由 admin 案件背景：房间隔缺损手术后的拒赔争议
2019年，上海市市民靳先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，靳先生因活动后胸闷、心悸就医，经心脏彩超检查，被诊断为“中央型房间隔缺损（继发孔型）”，并接受了介入封堵术治疗。
出院后，靳先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。保险公司辩称，投保人所患疾病属于保险合同免责条款中“先天性畸形”范畴，并援引《国际疾病分类》证明房间隔缺损属于先天性心脏病。同时，其主张投保时已通过书面签名、人脸识别、回访记录等流程尽到提示说明义务，强调保险合同合法有效，免责条款应具有法律效力。
争议焦点：先天性畸形免责条款是否发生法律效力？
本案的核心争议在于：保险合同中的“先天性畸形免责条款”是否对靳先生产生法律约束力？保险公司以“房间隔缺损属于先天性疾病”为由拒赔，是否符合法律规定？
保险公司的立场：保险公司主张，房间隔缺损在《国际疾病分类》中属于先天性畸形范畴，明确符合合同约定的免责范围，因此拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，对“先天性疾病免责条款”的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
第一，免责条款未尽明确说明义务。 根据《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
法院认定，投保人疾病虽属《国际疾病分类》中的先天性畸形，但保险合同中仅概括性引用专业术语，未对“先天性畸形”具体范围及法律后果进行通俗解释。根据《保险法》第十七条，保险公司未通过逐条说明、针对性提示等方式履行明确说明义务，免责条款对投保人不产生效力。
第二，格式条款的公平性审查。 法院指出，免责条款作为格式条款，需以普通人能够理解的标准进行解释。保险公司提供的签名文件、回访记录等仅能证明程序合规，无法证实投保人已充分知悉免责条款的具体内容及医学含义。保险人作为格式条款的提供方，应当以明确的方式提示投保人注意免责条款，并以常人能够理解的方式解释其内容与法律后果。仅凭投保人在投保单上签名，不足以证明保险人已履行了明确的说明义务。
第三，治疗方式符合重疾保障目的。 靳先生所患的房间隔缺损疾病虽为先天性结构异常，但其接受的介入封堵术是一种重大手术，治疗目的为恢复心功能，改善生活质量。根据相关司法实践，对于三尖瓣成形术等治疗行为，法院认为这是一种治疗行为，不区分先天或后天因素，属于保险合同约定的重大疾病范围，应予赔付。当先天性疾病在保障期内首次出现严重症状并需接受重大手术治疗时，其属性不应成为免责的绝对理由。
第四，投保人的合理期待。 靳先生投保时对所患先天性心脏病完全不知情，且当时并无任何症状。该疾病在保障期内因出现严重症状才首次被发现，这才首次构成了一个需要保障的“重大疾病”。一个合理的投保人对于重疾险的期待是：当自己在保险期间内，因健康问题发展到需要接受重大手术以挽救功能或生命时，能够获得赔付。保险公司通过追溯其先天根源而拒赔，严重违背了这一合理期待。
法院审理与判决
上海市某人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同中的“先天性畸形免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人履行了常人能够理解的明确说明义务，因此该免责条款对投保人不发生法律效力。
其次，保险公司提供的签名文件、回访记录等仅能证明程序合规，无法证实投保人已充分知悉免责条款的具体内容及医学含义。
最终，法院判决保险公司向靳先生支付重大疾病保险金13万元。