由 admin 案件背景：确诊乙状结肠癌后的拒赔风波
2020年，南京市民周先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，周先生因便血、腹痛就医，经肠镜及病理检查，被确诊为“乙状结肠癌”，并接受了根治性手术。术后病理报告明确诊断为“乙状结肠中分化腺癌”，属于浸润性癌。
确诊后，周先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。保险公司声称，根据保险合同条款，“原位癌”不属于重大疾病保障范围，仅按轻症赔付。保险公司认为，周先生所患乙状结肠癌属于原位癌，因此不符合重疾理赔条件。
争议焦点：乙状结肠癌是否属于原位癌？
本案的核心争议在于：乙状结肠癌在医学上究竟属于原位癌还是浸润性癌？
保险公司的立场：保险公司主张，根据合同条款，原位癌仅按轻症赔付，不属于重疾保障范围。保险公司认为周先生的乙状结肠癌属于原位癌，因此拒赔。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从医学定义出发，对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥。
第一，明确乙状结肠癌的医学分类。团队向法庭提交了权威病理学教材、肿瘤学指南以及主治医师的证言，证明“乙状结肠中分化腺癌”属于浸润性癌，癌细胞已穿透基底膜，侵入黏膜下层，具有转移能力，完全符合世界卫生组织（WHO）对“恶性肿瘤”的定义。而“原位癌”是指癌细胞局限在上皮内，未突破基底膜，无浸润和转移能力。两者在病理学上有本质区别，不能混为一谈。
第二，援引合同条款的明确约定。团队指出，保险合同对“恶性肿瘤”的定义明确包括“浸润性癌”，并未将乙状结肠癌排除在外。保险公司将乙状结肠癌错误归类为“原位癌”，缺乏合同依据和医学依据。
第三，强调病理诊断的权威性。团队向法庭提交了术后病理报告，报告明确诊断为“乙状结肠中分化腺癌”，这是医疗机构出具的法定诊断文件，具有证明力。保险公司仅凭主观推断否认病理诊断，缺乏证据支持。
第四，不利解释原则的适用。根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当“原位癌”与“浸润性癌”的认定存在争议时，应当依据医学权威标准作出有利于被保险人的解释。
法院审理与判决
南京市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，乙状结肠中分化腺癌属于浸润性癌，符合合同约定的“恶性肿瘤”范畴，保险公司以“原位癌”为由拒赔缺乏事实和法律依据。最终，法院判决保险公司向周先生支付重大疾病保险金19.8万元。