由 admin 案件背景：克罗恩病手术后的理赔争议
2020年，句容市民王先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。保险合同将“严重克罗恩病”列为保障病种，但要求满足“瘘管形成、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症，且已接受全结肠切除、回肠造瘘等特定手术”的条件。
2023年，王先生因反复腹痛、腹泻、消瘦就医，经肠镜及病理检查，被确诊为“克罗恩病（活动期）”，伴有肠狭窄和肠瘘形成。虽经生物制剂等药物治疗效果不佳，病情持续恶化，最终接受了“回肠部分切除+右半结肠切除术+肠吻合术”。术后，王先生的症状得到缓解，但仍需长期药物维持。
王先生向保险公司申请理赔。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，虽然王先生接受了肠道切除手术，但并非合同列举的“全结肠切除或回肠造瘘”，且术后未出现合同约定的“严重营养不良”等附加条件，因此“未达重疾标准”。
争议焦点：合同列举的手术方式是否具有排他性？
本案的核心争议在于：保险合同将克罗恩病的理赔与特定手术方式挂钩，患者接受的虽然不是合同列举的手术，但同样是大型肠道切除手术，是否应认定为达到重疾标准？
保险公司的立场：保险公司坚持合同文义，认为只有实施全结肠切除或回肠造瘘才符合赔付条件，王先生的手术不在列举范围内，故拒赔。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥。
首先，论证疾病的严重程度已远超合同标准。团队向法庭提交了消化内科专家意见和手术记录，证明王先生因克罗恩病导致肠狭窄和肠瘘，已出现严重并发症，接受了右半结肠切除和回肠部分切除，切除了超过50厘米的肠道。这种手术的创伤性、风险性和对生活质量的影响，与全结肠切除并无本质区别。
其次，挑战合同条款的合理性。团队指出，保险合同将赔付条件限定于“全结肠切除或回肠造瘘”，而临床上克罗恩病的手术方式多样，取决于病变部位和范围。该条款实质上排除了大量需要手术治疗的克罗恩病患者，属于不合理的格式条款。根据《保险法》第十九条，这类不合理地免除保险人责任的条款可能被认定为无效。
第三，适用不利解释原则。根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。“严重克罗恩病”的保障目的应是针对需要大型肠道手术的重症患者，而非机械限定于某几种手术名称。
第四，援引实质重于形式的裁判规则。王先生接受的右半结肠切除+回肠部分切除，其手术等级、风险和术后影响与全结肠切除相当，实质上已达到重疾标准。保险公司不应拘泥于手术名称的细微差异。
法院审理与判决
句容市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，王先生所患克罗恩病已导致肠狭窄、肠瘘等严重并发症，接受了右半结肠切除+回肠部分切除术，手术创伤大、风险高，实质上符合重疾险的保障目的。保险合同将赔付条件机械限定于“全结肠切除或回肠造瘘”，排除了其他同等严重的手术方式，属于不合理的格式条款。最终，法院判决保险公司向王先生支付重大疾病保险金40万元。